中國報告大廳網(wǎng)訊，2025年團體保險重點企業(yè)及團體保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)：市場規(guī)模突破千億，創(chuàng)新藥械保障成焦點
在2025年上海新型團體商業(yè)健康險產(chǎn)品推動下，中國團體保險市場迎來結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型。數(shù)據(jù)顯示，2024年團體保險保費規(guī)模已超1000億元，占商業(yè)醫(yī)療保險市場近三成，但賠付率逼近80%，企業(yè)支付意愿與保障責任的平衡問題亟待解決。與此同時，上海通過政策引導與重點企業(yè)合作，正探索將創(chuàng)新藥械納入團體保險保障范圍，推動行業(yè)從“小額高頻”向“大病保障”升級。
近年來，中國團體保險市場保費規(guī)模年復合增長率約11%，但增速顯著低于百萬醫(yī)療險和惠民保等個險產(chǎn)品。截至2024年，團體保險保費占商業(yè)健康險總規(guī)模的比重穩(wěn)定在30%左右，但其賠付率已攀升至70%~80%，部分企業(yè)團險產(chǎn)品賠付率甚至突破85%。這一現(xiàn)象主要源于醫(yī)療費用上漲、企業(yè)員工健康風險增加以及團險產(chǎn)品定位為“醫(yī)保二次報銷”的傳統(tǒng)責任設計。
數(shù)據(jù)顯示，2024年團險對創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模約10億元，僅為惠民保和百萬醫(yī)療險合計貢獻的45億元的1/4。盡管團險覆蓋人群廣泛且健康限制較少，但其保障責任長期聚焦門診和小額住院費用，未能充分覆蓋創(chuàng)新藥械等高值醫(yī)療支出。
上海2025年新型團體保險產(chǎn)品的研發(fā)，標志著行業(yè)開始嘗試突破傳統(tǒng)責任邊界。通過納入團險版商保藥品目錄、探索共保體風險分擔機制，重點企業(yè)正推動團體保險向“帶病體”人群和創(chuàng)新藥械領域延伸。例如，部分試點產(chǎn)品將個人醫(yī)療費用設置“封頂線”，并允許企業(yè)與員工共同分擔保費，以緩解企業(yè)預算壓力。
然而，團體保險的改革仍面臨多重挑戰(zhàn)：
1. 預算約束：中小型企業(yè)因經(jīng)營壓力縮減團險預算，大型企業(yè)則傾向在固定預算內(nèi)選擇低價產(chǎn)品，加劇行業(yè)價格競爭；
2. 責任定位：傳統(tǒng)團險以“低起付線、低封頂線”設計為主，難以覆蓋創(chuàng)新藥械的高費用需求；
3. 逆向選擇風險：若擴大保障范圍至大病或創(chuàng)新藥械，可能吸引更多高風險人群投保，進一步推高賠付率。
2025年8月上海發(fā)布的《新十八條》明確提出，鼓勵開發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥械費用的團體保險產(chǎn)品，并試點醫(yī)保個人賬戶支付團險保費。這一政策不僅為團險產(chǎn)品創(chuàng)新提供政策支持，還通過“單位+個人共付”模式拓寬資金來源，降低企業(yè)單獨承擔的成本壓力。
重點企業(yè)積極響應政策導向，通過數(shù)據(jù)共享、精算模型優(yōu)化等方式，探索差異化產(chǎn)品設計。例如，某頭部保險公司正聯(lián)合藥企開發(fā)“帶病體專屬團險”，將特定慢性病人群納入保障范圍，并通過動態(tài)調(diào)整保費和責任設計控制風險。
行業(yè)專家指出，團體保險需擺脫“高賠付、低增速”的困局，需向“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)型。未來發(fā)展方向包括：
2025年的團體保險市場正站在轉(zhuǎn)型的十字路口。盡管當前面臨賠付率高企、企業(yè)支付意愿不足等挑戰(zhàn)，但政策支持與重點企業(yè)的創(chuàng)新實踐已為行業(yè)注入新動能。通過優(yōu)化產(chǎn)品設計、拓展保障責任、強化風險共擔機制，團體保險有望成為創(chuàng)新藥械商業(yè)化的重要支付渠道，同時為企業(yè)員工提供更全面的健康保障。未來，如何在平衡風險與保障之間找到最優(yōu)解，將成為團體保險市場持續(xù)發(fā)展的核心命題。
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