我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。健康是人民享有美好生活的關(guān)鍵因素。實現(xiàn)全民健康，需要健康領(lǐng)域與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展。各地應(yīng)積極分享改革試點經(jīng)驗，推廣成功模式，推動醫(yī)療支付體制改革。制定合理化、精細(xì)化的醫(yī)保支付制度，對于鞏固醫(yī)療保障體系、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制、全面深化醫(yī)療體制改革、促進(jìn)全民健康具有重大的理論和現(xiàn)實意義。
推進(jìn)醫(yī)療體制建設(shè)對健康的促進(jìn)具有重要作用。2009年新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療體制改革取得顯著成果。政府大力提高醫(yī)療衛(wèi)生投入，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。根據(jù)國家衛(wèi)計委2018年2月12日消息，城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)超過13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上，實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但隨之而來的問題是，如何將巨大的醫(yī)療資源投入轉(zhuǎn)化為人民群眾的福利，提高資金的使用效率，避免過度醫(yī)療等行為。人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等因素為維護(hù)和促進(jìn)健康帶來一系列挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)保保障力度的提高，醫(yī)?；鹬С鏊街鹉暝黾?。生育率的下降加劇了全社會人口老齡化的進(jìn)程，未來將會給醫(yī)保運行造成更大的壓力。
2018-2023年中國醫(yī)療保險行業(yè)市場深度分析及投資戰(zhàn)略研究報告表明，醫(yī)保支付制度直接影響醫(yī)療花費水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行效率。當(dāng)前我國醫(yī)療體系普遍采用的按服務(wù)付費的方式。該制度簡單且容易執(zhí)行，但被公認(rèn)為是效率較低的支付方式之一。在按服務(wù)付費的架構(gòu)下，醫(yī)生有激勵通過給患者多做檢查和開高價藥品，從而獲得更高收入。支付改革的方向是采用設(shè)計更合理也更精細(xì)化的模式取代按服務(wù)付費。國際上，盡管各國的醫(yī)保支付方式不盡相同，但是按服務(wù)付費以外的方式被廣泛采用，以達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。美國最大的公共醫(yī)療保險Medicare，以按疾病相關(guān)組付費為住院服務(wù)的主要支付方式。與美國類似，加拿大也在對住院服務(wù)在部分地區(qū)采用按疾病相關(guān)組付費。德國主要采用總額預(yù)算的方式，目的是控制醫(yī)療費用的上漲。日本采用總額預(yù)算和按病種付費相結(jié)合的方式，同時采用按績效付費促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)保支付制度改革一直是我國醫(yī)療體制改革中的主要任務(wù)之一，且其重要性與日俱增。中央政府持續(xù)頒布文件推動醫(yī)保支付制度改革。關(guān)于支付方式的文件最早可以追溯到1999年。人力資源和社會保障部(以下簡稱“人社部”，當(dāng)時稱作勞動和社會保障部)在《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》中提出，基本醫(yī)療費用的結(jié)算方式可采取總額預(yù)付、按服務(wù)項目、按服務(wù)單元等方式，也可以多種方式結(jié)合使用。2009年，國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，醫(yī)改的目標(biāo)之一是完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式。2011年，人社部在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提出，改革方向是以醫(yī)保付費總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，針對住院和門診大病探索按病種付費。2012年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，推動新農(nóng)合的支付方式改革。2016年底，中共中央辦公廳頒布的《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，提出全面推進(jìn)支付方式改革，并提出鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費。2017年，國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。
在中央政策的指導(dǎo)下，各地積極開展支付制度改革試點。試點模式多樣，包括按人頭付費(比如寧夏鹽池縣和山東莒南縣)、總額付費(比如上海市和云南祿豐縣)、按病種付費(比如成都市和重慶市黔江區(qū))、按疾病相關(guān)組付費(比如北京市)、按服務(wù)單元付費(比如黑龍江省林口縣)和復(fù)合支付方式(比如廣州市和杭州市)。其中，按疾病相關(guān)組付費系統(tǒng)設(shè)計復(fù)雜，技術(shù)含量高，且需要信息系統(tǒng)的支持，因此只在近年來才在部分地區(qū)開始試點。2017年6月，國家衛(wèi)計委啟動按疾病相關(guān)組收付費改革試點，將深圳市、三明市和克拉瑪依市列為國家試點，并計劃在2019年將試點城市擴(kuò)大到50個，2020年進(jìn)一步擴(kuò)大到100個。
醫(yī)保對分級診療和醫(yī)療行為的監(jiān)管非常重要，比如說這個醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門簽定協(xié)議，縣醫(yī)院可以看250種病，每個病種的價格是多少，都是定好的。根據(jù)病種數(shù)量算下來，這個月整個醫(yī)院的醫(yī)保資金可能有200萬，如果把它的60%總額預(yù)撥，就是120萬，剩下的80萬要作為考核基金?？己擞泻芏嘀笜?biāo)，縣外轉(zhuǎn)診率、臨床路徑使用過度醫(yī)療的情況、自費費用控制情況、藥占比情況、抗生素的使用情況、分級診療病種的接收情況和轉(zhuǎn)出情況等，通過一系列的指標(biāo)來考核，用40%來考核，做的不好的就全部扣了，每一項扣多少我們是千分制的考核制度，按1000分來計算醫(yī)療行為，40%的50%是做分級診療的考核，剩下的50%就做藥占比、醫(yī)療行為是否規(guī)范、是否有過度醫(yī)療、不合規(guī)費用的使用情況、自付費用的使用情況等等。如果你都做到了，作為合格，給你結(jié)算這40%，甚至還要獎勵一點。如果沒有做到就要倒扣，少1分扣多少錢都是規(guī)定好，要嚴(yán)格執(zhí)行。
醫(yī)保支付杠桿對老百姓的就醫(yī)行為也是撬動的。在基層看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以報80%-90%，縣醫(yī)院報70%-80%，不經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到省級醫(yī)院報銷比例就是逐年減低，讓老百姓習(xí)慣于這種情況。實施幾年以后，成效很明顯。2014年，縣外轉(zhuǎn)診率是25%，有25%的病人到大醫(yī)院去看了。經(jīng)過分級診療，縣外轉(zhuǎn)診率是12%，而且它帶動的是基金下沉。原來縣外的基金使用率是52%，一半多的基金在縣外，老百姓看一個小病要花很多錢，看病肯定貴。2017年的縣域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味著老百姓的負(fù)擔(dān)低了，而且也意味著縣醫(yī)院的病人多了，縣醫(yī)院的收入高了，縣醫(yī)院的專家收入高了。病人下沉、基金下沉、醫(yī)生下沉，達(dá)到了“三下沉”的目的。
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