健康險是健康保險的中文簡稱，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。
2016-2021年健康保險行業(yè)深度分析及“十三五”發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)報告表明，我國商業(yè)健康險發(fā)展始終面臨機遇與挑戰(zhàn)并存的局面，一方面，人類健康多變性和財富積累驅(qū)使國人對健康的訴求加大，使得商業(yè)健康險發(fā)展前景良好。自2012年起，商業(yè)健康險增速開始超越壽險，2015年出現(xiàn)爆發(fā)式增長，原保費增長率高達51.87%。另一方面，高增速下的健康險業(yè)務(wù)卻陷入持續(xù)虧損的尷尬局面。究其根本原因，就在于險企與醫(yī)療機構(gòu)尚未結(jié)成完全的利益共同體，導(dǎo)致客戶健康數(shù)據(jù)積累不足、賠付成本過高以及風(fēng)控薄弱等問題凸顯。因此，在“互聯(lián)網(wǎng)+健康險”的發(fā)展趨勢和大數(shù)據(jù)技術(shù)的助推下，商業(yè)健康險的運營效率和服務(wù)水平有望得到大幅提升。
目前，健康保險市場空間巨大，主要分為疾病保險和醫(yī)療保險。而健康保險如何實現(xiàn)商業(yè)化也是眾多投資者所關(guān)心的。眾所周知，一個生命受到重大疾病威脅的患者，其最后一年的花費接近其財富總額的二分之一，并且如今的重大重大疾病逐漸向常態(tài)化、年輕化發(fā)展。因此，把握這一趨勢，才是健康險經(jīng)營者的生存之道。
在操作上，健康險經(jīng)營者與億元合作可以更好的實現(xiàn)其盈利追求。一方面在險企進軍醫(yī)療領(lǐng)域之后可以更好的描述患者的用戶畫像，進而改善企業(yè)的保險精算制度，這樣一來就可以成功減少險企在相關(guān)險種上的虧損。
而在健康保險行業(yè)的發(fā)展過程中，卻存在著諸多問題。
專家分析指出，目前我國健康險發(fā)展的窘境之一在于，信息化水平低下所導(dǎo)致的保險產(chǎn)品設(shè)計欠科學(xué)。健康險的成長歷程，相對漫長的人類健康變化周期還很短暫，因此行業(yè)對于死亡率、發(fā)病率、住院率、治療方案效果和醫(yī)療費用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握和計算較為匱乏，產(chǎn)品險種單一且價格昂貴。還有產(chǎn)品設(shè)計相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)類型、適宜人群、人均成本以及人均收益等數(shù)據(jù)也未獲得精確測算。此外，保險公司間、保險公司與醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的信息共享欠缺影響了保費費率、理賠率的核定及保險產(chǎn)品創(chuàng)新。
窘境之二在于信息不對稱和風(fēng)控不利雙壓下的逆向選擇和道德風(fēng)險問題比較嚴(yán)重。保險公司對于投保群體質(zhì)量的監(jiān)控力薄弱，增加了自身理賠負(fù)擔(dān)，而險企通常只能以提高費率來應(yīng)對賠付支出的上漲，如此惡性循環(huán)引發(fā)投保人的逆向選擇。購買商業(yè)健康險的被保人面臨不同醫(yī)療方案或藥品時通常則高而選，醫(yī)院在利益最大化驅(qū)使下也會建議使用高費用方案或濫開藥、開貴藥。不但使得理賠成本居高不下且已造成20%至30%的醫(yī)療資源浪費。正是因為保險公司對于投保人健康信息的掌握不完全，醫(yī)學(xué)知識過于專業(yè)且復(fù)雜，導(dǎo)致患者信息缺失以及保險公司和患者難以介入監(jiān)督醫(yī)院對于診療記錄、檢查單等檔案資料的管理，嚴(yán)重影響商業(yè)健康險的發(fā)展。
另有專家預(yù)測，通過緊密結(jié)合醫(yī)療大數(shù)據(jù)、智能診療與健康險來實現(xiàn)贏利，是未來2至3年健康險模式探索之路上新的里程碑。
北京大數(shù)醫(yī)達科技有限公司創(chuàng)始人鄧侃表示，對于常見病的智能診斷和治療，可以借助面向醫(yī)生的智能臨床助手或面向患者的智能自診工具實現(xiàn)。對于慢性病的管理，許多保險機構(gòu)參考國外經(jīng)驗，投資設(shè)立了遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)，在患者家中捕捉臨床數(shù)據(jù)，并傳送給主治醫(yī)生，以便及時捕捉危險信號。此類服務(wù)能幫助消費者預(yù)防疾病，而不只是在事后“亡羊補牢”。
目前國內(nèi)市場上，已有多家保險機構(gòu)將醫(yī)療大數(shù)據(jù)引入到健康險產(chǎn)品開發(fā)中。比如太保安聯(lián)健康通過與阿里健康合作，將后者的大數(shù)據(jù)、風(fēng)控引擎和人臉識別防作弊等技術(shù)融入理賠環(huán)節(jié)，形成行業(yè)控費的雙保險安全體系。此舉有助于公司改進產(chǎn)品定價及整個經(jīng)營管理的決策。泰康在線通過對交易、社交、健康能力值等用戶行為的大數(shù)據(jù)進行分析，目前已積累超過了8000萬用戶的多維度信息。并成立了遠(yuǎn)程在線顧問團隊，可以基于大數(shù)據(jù)在線進行產(chǎn)品精準(zhǔn)推薦。
業(yè)內(nèi)人士表示，要在數(shù)據(jù)分析中心的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療服務(wù)平臺、健康管理平臺、保險服務(wù)平臺，實現(xiàn)不同資源的實時互通。未來用戶可通過大特保的平臺，上傳自己的健康數(shù)據(jù)、實時監(jiān)測自己的健康指標(biāo)、獲取健康預(yù)警和解決方案。通過移動硬件進行日常健康管理，也可以在線問診、預(yù)約醫(yī)生，線下體檢和就診，后期還可在線遠(yuǎn)程復(fù)診。
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